공인인증서 사용예외 신청서	담 당 자	팀 장	원 장

◆ 인적사항
이 름			학 번/아이디
E-mail			연락처(핸드폰)
◆ 사용예외 신청사유
신청사유
해당 증빙서류 1부 (원본 또는 사본)
상기 본인은 위와 같은 사유로 공인인증서 사용이 불가하여 공인인증서 사용예외를 신청하오니, 처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 이 름 : (서명 또는 날인) ※ 해당 증빙서류 1부를 첨부하여 제출하시기 바랍니다. (우편, 팩스, 이메일 전송 가능)

접수, 처리

위더스원격평생교육원장 귀하